多措并举抓实医保基金专项整治 守护群众“看病钱”

为扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，元谋县医保局坚持问题、目标、结果导向，压实监管责任，健全工作机制，统筹抓好自查自纠、智能监管、线索处置、跨部门协同，以严的基调强化基金监管，坚决守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

压实主体责任，做实常态化自查自纠。针对自查不到位问题，督促定点医药机构按季度开展自查，借力第三方审核机构强化日常监管。2026年以来，组织4批次专项自查、3批次季度排查，排查整改问题594项，主动退缴违规基金72.28万元；落实省医保局问题清单自查，116家机构退回违规基金24.51万元，医药机构自律意识明显增强，省州飞行检查发现问题数量持续下降。

赋能智能监管，实现源头预警全覆盖。按月督办事前提醒系统接入使用，及时处置故障、未接入等问题，全县定点医药机构事前提醒系统接入率、使用率均达100%，高于全省平均水平，推动监管关口前移，发挥智能监控风险“探头”作用。

规范线索处置，深挖违规背后问题。建立线索研判甄别机制，规范线索分类、证据固定、移送归档，改变重表面、轻深挖模式，从业务违规中深挖利益输送、内外勾结线索。专项整治以来，向纪检监察机关移送线索4条、卫健部门2条，接收公安、市管、卫健移交线索3条，线索质量显著提升，同步开展案例警示教育，提升干部风险甄别能力。

坚持宽严相济，实施分层分类监管。落实“自查从宽、被查从严”，推行“一案一策”精细化执法，建立案件台账，实施阶梯式差异化处罚，综合运用协议管理、记分、解约、行政处罚、线索移送等手段。2026年1—9月，解除1家药店服务协议，对6名责任人记分管理，4家医疗机构协议处置并收取违约金3285.30元，2家医疗机构行政处罚罚款2784.51元，刚性监管成为常态。

凝聚部门合力，构建多方共治格局。联合法检、公安、卫健、市管等部门出台文件、成立专班，建立联席会议、信息共享、线索移送反馈制度，聚焦回流药、药品追溯、血透、不合理收费开展联合监管。2026年1—9月，专班召开会议5次，双向移送线索，协助公安核查疑点数据7条；现场检查定点医药机构162家，检查全覆盖，追回违规资金2.43万元，形成基金监管“一盘棋”合力。

下一步，元谋县持续巩固整改成效，坚持学查改一体推进，紧盯民营医疗机构、零售药店、药品追溯等重点领域靶向监管，补齐制度短板，健全长效监管机制，推动医保基金专项整治走深走实。