元谋县医保局深入贯彻落实省、州医保局关于基层医保服务能力提升的决策部署，以解决农村地区医疗保障“最后一公里”问题为目标，通过政策创新、技术赋能、服务下沉多措并举，全力推动医保服务覆盖至全县所有行政村，实现“小病不出村、报销家门口”，为乡村振兴注入健康动能。
一是项目导引，全力破解医保下沉服务难题。将医保“村村通”项目建设列为民生工程重点任务，按照“省立项、州部署、县推进”的工作机制，明确目标责任，全力推进项目建设取得显著成效。截至2024年底，共完成两期项目建设，省医保局下发的82套医保综合服务终端全部安装到乡镇卫生院和村卫生室，医保“村村通”项目覆盖所有行政村，实现医保服务网络县、乡、村全覆盖，有效破解了农村居民医保业务办理难、医保结算不方便等问题，让医疗保障服务更加贴近老百姓。
二是服务延伸，“一站式”医保服务来到家门口。构建医保服务“县、乡有窗口，村里有点位”的三级医保经办网络，实现了村民不出村即可办理参保登记、医保电子凭证激活、异地就医备案、信息查询、费用报销等业务。今年1至7月，通过“村村通”设备办理医保电子凭证激活、异地就医备案、医保信息查询等医保业务365人次，“一站式”结算医疗费用48.5万人次3475.2万元。
三是技术创新，“智慧医保”提升医保服务体验。依托全国统一的医保信息平台，加速推进基层医疗机构数字化改造。全县村卫生室全部完成医保专网接入，配备智能终端设备，支持刷脸支付、医保电子凭证扫码结算。针对老年人等特殊群体，优化“无感认证”功能，通过人脸识别自动激活医保电子凭证关联医保账户，简化操作流程。今年1至7月，乡、村两级医疗机构通过医保“村村通”设备刷脸支付结算医药费用30.6万人次，扫码支付结算医药费用3.1万人次，占乡、村两级医保就医结算总人次的69.5%。
四是能力提升，合力夯实基层医保服务根基。联合县域医共体总医院，聚焦乡村医生队伍建设，开展医保政策、业务及信息化设备使用培训，2024年至今，累计开展培训6场次，培训村医443人次，确保每位村医熟悉医保政策，掌握服务终端操作技能。同时，优化乡、村两级医疗机构药品配备保障，确保高血压、糖尿病等“两病”用药及农村常见病、多发病药品保障。通过家庭医生签约服务与医保政策联动，2024年基层医疗机构开展健康管理服务8.9万人次，慢性病规范管理率得到提升。
五是基金监管，数字赋能筑牢医保安全“防火墙”。在服务下沉的同时，不断强化医保基金智能监管，对全县医药机构上传费用进行全覆盖智能审核监控，实现基金监管从“人海战术”到“智能监管”的跨越式转变。依托云南省“智慧医保”信息平台和省级构建的智能审核监控系统，深度融合大数据分析等技术，对县、乡、村医药机构医药费用结算实行“事前提醒、事中预警、事后监管”。医生录入药品、医疗服务项目出现违规情况时，事前进行自动弹窗预警；费用结算时，对违规费用结算进行事中实时拦截；费用结算后，医保部门通过大数据模型筛查违规疑点数据进行事后核查处理。今年1至7月我县智能审核监控系统共触发医药机构事前提醒22.87万次，事中预警34.70万次，事后监管疑点数据284人次，追回违规基金36.43万元。
滇公网安备 53232802532351号
