元谋县“精准五策”筑牢群众健康屏障

元谋县医保局始终将保障和改善民生作为工作的出发点和落脚点，聚焦人民群众在医疗保障领域的急难愁盼问题，以“精准五策”为抓手，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，全面提升医保服务便捷化水平，切实兜牢民生健康底线，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。

一是“精准保”，应保尽保全覆盖。紧盯低保对象、特困人员、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低收入人口等重点群体，建立常态化数据动态监测比对机制。依托医保信息平台，定期与民政、农业农村等部门进行信息共享与精准比对，建立完善“一人一档”参保动态管理台账，确保底数清、情况明、数据准。严格落实分类资助参保政策，确保重点人群“一个不落”纳入保障网。今年以来，共资助29727名重点人员参加城乡居民基本医疗保险，资助金额达285.52万元，实现重点群体100%参保。

二是“精准减”，梯次减负强托底。充分发挥基本医疗保险主体保障、大病保险梯次减负、医疗救助托底保障、“楚雄惠民保”兜底保障的四重制度综合保障效能，形成政策互补、功能衔接的保障链条。持续巩固基本医保待遇水平，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%以上，有效减轻群众普遍性医疗负担。对特困人员、孤儿、低保对象及其他困难群体实施精准倾斜保障政策，在起付线降低、报销比例提高、封顶线取消等方面予以重点保障，显著减轻其灾难性医疗支出风险。今年以来，已精准拨付医疗救助资金699.7万元，有效缓解困难群众就医压力。

三是“精准办”，指尖服务零跑腿。针对不同特殊群体的健康状况和服务需求，提供个性化、差异化的服务方案。大力推进“智慧医保”建设，打造门诊慢性病“线上+线下”双轨并行申报服务模式。患者通过手机即可完成资料上传、待遇申报、进度实时查询、结果认定等全流程操作。实现“足不出户、指尖办理”，申报审核周期压缩至7个工作日内完成并享受待遇，彻底解决慢性病患者“申报难、跑腿累、等待久”的痛点。同步优化重特大疾病管理及门诊特殊用药（特药）服务流程，确保重大疾病患者用药可及、待遇可享。截至目前，全县通过便捷渠道高效办理线上申请门诊慢特病待遇审批13人，线下申请门诊慢特病待遇审批1103人，群众就医便捷度和满意度显著提升。

四是“精准控”，支付改革控成本。建立“总额预算、分期拨付、及时结算、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，核定县域紧密型医共体年度医保基金打包支付总额，建成县域10个医技管理中心，集成5个专科中心，提高资源利用率。推行“基层首诊－双向转诊”闭环管理，基层医疗机构接诊量占比提高至65%，县域就诊率达91.3%。成立医共体采购联盟，开展多批次集中招标采购，涉及药品451种、耗材1184种，总体采购成本下降19.6%。开展以DRG付费方式为主、按病种、按分段床日付费改革，医保基金支出同比增幅控制在3%以内，县内公立医疗机构住院次均费用下降8.77%，有效破解“看病贵”问题。

五是“精准防”，基金监管无死角。通过门户网站、微信公众号等渠道公开征集问题线索，形成高压震慑氛围。组织定点医药机构开展自查自纠，反馈问题实行销号管理。全面推进药品追溯码采集和应用监管，在药品结算、医保支付环节强化扫码监督，实现全品种、全过程追溯。落实定点医药机构医保支付资格管理，启动对医保支付资格人员实施记分、暂停和终止工作。完善定点药店准入退出机制，严打驻店药师“挂证”行为，开展疑点数据核查，联合多部门开展专项排查行动，守牢“救命钱”。

元谋县医保局将持续深化“精准五策”，在扩覆盖、减负担、优服务、控成本、严监管上协同发力，织密扎牢医疗保障网，书写更有温度的民生健康答卷。