元谋县创新医保基金监管模式成效显著

为切实维护医保基金安全，我县坚持问题导向，大胆探索、主动作为，指导县域紧密型医共体牵头医院创新部署医保基金监管事前提醒系统（合规计费系统），并首创“服务+自查+保障兜底”闭环机制，成为全省首例。系统自2025年底上线以来，累计拦截违规就诊超7000人次，有效遏制医保基金“跑冒滴漏”，实现基金监管从“事后惩处”向“事前拦截、事中预警”的跨越式转变。

一是先行先试，打造基金监管“智慧大脑”。针对传统医疗收费不规范、医保违规风险高、人工核查效率低等痛点，县医保局积极协调争取，于2024年9月指导县人民医院与第三方商保机构签署合作协议，在全省率先部署运行医共体收费合规检查系统。系统采用轻量接入、集中部署模式，与医院HIS、电子病历、医保结算等核心业务系统无缝对接，实现“几秒内完成一名住院患者全部费用合规检查”，每日两次全域筛查，实现风险动态清零。

二是精准管控，构建“刚性拦截+分级预警”防火墙。合规计费系统对限制性用药、项目限性别年龄、重复收费、分解收费等明确违规行为自动阻断结算，对疑似违规行为弹窗提醒并留存复核记录，支持医院新政策动态调整规则及豁免清单动态调整，确保临床流程顺畅运行不受影响。通过“发现—拦截—整改—复盘—优化”闭环机制，将医保风控嵌入诊疗全流程。

三是成效显著，基金安全与服务质量双提升。截至2026年3月底，系统累计触发各类拦截4.15万余次，拦截违规就诊7079人次（其中门诊5120人次、住院1959人次）；认定违规拦截3771次，涉及违规费用11.32万元；排查疑似违规拦截5025次，涉及疑似费用17.59万元。系统推动医院收费行为全面规范，工作效率大幅提高，医患关系持续改善，形成了可复制、可推广的县域医保智能监管经验。

下一步，我县将进一步优化算法、完善规则库，建立县域医保管理经验共享平台，推动全县医保基金监管从“人防”向“技防”深度融合，切实提升医保基金精细化管理水平。