元谋县医保局以信用体系建设为抓手 推动医保事业高质量发展

2026年以来，元谋县医保局以医保信用体系建设为突破口，聚焦基金监管和便民服务两大核心，通过宣传引导、信用承诺、闭环监管、数字赋能等举措，健全医保信用监管体系，严打欺诈骗保，创新信用就医服务，守护群众“救命钱”，推动医保事业高质量发展，提升群众就医获得感。

一是多维宣传织密网，诚信医保入人心。为厚植诚信医保氛围，打造“线上+线下”宣传格局。线下，工作人员深入机关、乡镇、村（社区）及定点医药机构，通过现场答疑、发放资料、专题宣讲等形式，解读医保政策、相关条例及医师计分规则；线上依托微信公众号、村组大屏、乡村广播等平台，推送政策解读和失信案例，引导群众诚信就医、参与监管。今年1至6月，全县累计开展宣传活动25场次，发放资料9600余份，实现城乡全覆盖。同时，联合公安、卫健等部门开展专项行动，畅通举报渠道，营造全民护保的良好氛围。

二是信用承诺全覆盖，行业自律强根基。为推动监管从“被动管控”向“主动自律”转变，全面推行医保行业信用承诺和医师计分管理制度，压实双重主体责任。全县167家定点医药机构已全部签订医保服务协议及防欺诈骗保承诺书，实现信用承诺全覆盖。同时还建立机构、医务人员双向信用履约台账，将信用履约、医师计分结果与日常监管、年度考核等挂钩，健全“守信激励、失信惩戒”机制，提升行业合规自律意识，筑牢诚信根基。

三是闭环监管出实招，基金安全有保障。为守护基金安全，构建“智能预警+专项核查+全覆盖检查+机构自查自纠”多维监管模式，依托智能监控、人工复核等手段，精准排查违规问题。通过智能监控实时预警、专项检查严打违规、督促机构自查自纠，全力堵塞监管漏洞。1至6月，全县检查定点医药机构102家，追回违规基金188.78万元，对2家违规机构行政处罚0.28万元，完成协议处理2家3次，收取违约金0.26万元；对3名违规医务人员记分，对严重失信医师移送卫健部门联合惩戒，筑牢基金安全防线。

四是信用便民焕新颜，就医体验再提升。在便民服务方面，元谋县医保局主动对接上级，成功推动县第一人民医院、县中医医院、元马镇中心卫生院3家机构入选楚雄州“先诊疗、后付费”信用就医试点，试点数量占全州近三分之一。试点机构分两批上线服务，首批县第一人民医院8月31日前开通，第二批两家机构12月31日前投用。该服务面向信用良好参保群众，线上签约即可开通，覆盖全就医场景，实现“先诊疗、后付费、住院免押金”，让群众就医“最多只交一次费”。

下一步，元谋县医保局将稳步推进试点建设，督促医疗机构完成系统改造和人员培训，健全风险防控机制。同时完善信用监管体系，总结试点经验、拓展服务场景，以信用赋能监管和服务，切实解决群众就医难题，提升群众幸福感，推动医保事业再上新台阶。