元谋县“四高七病”全周期慢病管理试点工作初见成效

为持续深化医防融合，扎实推进基层慢性病精细化管理，2026年，元谋县依托紧密型医共体帮扶和“行走的医院”健康180服务平台，以江边乡为试点，创新开展“四高七病”全周期慢病管理工作，逐步探索出一条适合元谋的慢性病管理道路。

协同服务，把县级专家“请到家门口”

元谋县积极构建县乡村协同服务体系，组建全县10支整合型慢性病全程服务团队。试点江边乡借助服务团队力量，严格落实“县级专科医师+乡镇全科医师+公卫医师+护士+药师+乡村医生”六级协同服务机制。通过元谋县紧密型医共体常态化派驻医护人员下沉帮扶，乡、村两级医务人员慢病诊疗和随访管理能力明显提升。

台账管理，慢病人群“一个不漏”

江边乡组建6支家庭医生签约服务团队，常态化入村入户开展签约履约、全民健康体检和慢病筛查评估。全乡常住人口9168人，辖6个行政村、6所村卫生室。目前，规范管理高血压等“四高七病”患者1135人，管理率达总人口的12.38%，实现辖区慢病人群台账化、全覆盖闭环管理。

药品下沉，慢病用药“近处可及”

乡卫生院常备药品320余种，其中慢病专用药品40余种，覆盖高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸及各类慢病对症用药；村卫生室统一配备基本药物100余种、慢病常用药品20余种，满足群众小病、慢病就近用药需求。卫生院严格落实慢病长处方政策，动态保障药品供给，大幅减少群众往返就医购药负担。

三色分级，健康管理“精准到人”

江边乡全面推行红、黄、绿三色分级分类标识管理，根据患者病情轻重、指标控制水平和并发症风险等级，实施分层随访、差异化干预。同时推行健康积分兑换机制，群众参与体检、随访、规范服药、健康宣教可累积积分，年内已兑换健康物资及便民医疗服务120余人次，有效激发群众自我健康管理主动性。

绿色通道，高危患者“转诊无忧”

乡卫生院开通慢病专属绿色通道，提供优先就诊、优先检查、住院预约、健康180工作站专家预约和双向转诊服务，构建县乡联动、上下贯通的高效救治体系。各村卫生室常态化开展入户随访、血压血糖监测、居家用药指导和健康宣教，动态掌握患者健康情况，实现慢病早发现、早预警、早干预。

下一步，元谋县将以江边乡试点为样板，认真总结“四高七病”全周期慢病管理经验，客观分析试点运行中存在的短板和不足，持续优化服务流程、完善保障机制，深化服务内涵，把江边乡探索形成的有效做法在全县范围内因地制宜推广，推动基层慢病管理从“点上开花”向“面上成景”转变，不断提升全县慢性病综合防控水平，切实守护广大群众身体健康。