1.医生会主动地与患者和家属联系,每年至少4次随访患者,了解患者的病情,如患者病情有变化,医务人员分类干预并提供转诊服务;
2.在患者病情许可下,征得家属与患者本人同意,每年还可以进行1次健康检查;
3.对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练,有利于控制患者病情发展。