元谋县实行“三医联动”改革 有效控制医疗费用不合理增长

元谋县自2024年实行医保资金打包付费制改革以来，围绕紧密型县域医共体“责任、管理、服务、利益”建设目标，在维护基金安全的前提下，持续深化医药卫生体制改革，努力提高基金使用效率，切实维护参保群众利益。2025年1至6月，城乡居民医保基金支出同比下降13.54%，公立医院住院次均费用下降2.18%，县域内基层医疗卫生机构医保基金占比达15.62%，参保人员年住院率达8.26%，患者满意度提升至93%以上，初步形成“群众得实惠、医院能发展、基金可持续”的良性循环。

医共体医保政策培训

以提升服务为导向，建立自我控费机制。县域紧密型医共体坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”“因病施治、合理诊疗”“保障资金安全与制度创新并重”三个原则，对医共体医保资金打包支付实行“总额预算、分期拨付、及时结算、结余留用、超支自付”的激励约束机制。在县医保局核定县域医保资金打包付费总额基础上，县医共体总医院对各成员单位不下达医保资金使用额度，着重围绕着合理检查、合理用药、合理治疗原则，加强监管、开展工作，年底清算按结余或超支6:3:1的比例进行分配或承担。明确“控资金”和“提质量”的双目标，充分调动定点医疗机构自我管理和提升效能的积极性，保障医保资金安全和平稳健康运行，实现由“严防死守怕医保资金流失”到“自我控支减少医疗费用”的重要转变。

医保资金监管检查

以自我革命的勇气，不断规范诊疗行为。建立由医共体医保管理中心主导，各成员单位参与，聘请第三方全面参与监管的机制。医共体医保管理中心对医共体成员单位采取日常抽审、智能审核、现场监管、专项检查等多种方式，对资金使用情况开展全面检查，并按月对疾病诊断、治疗费用、药品耗材占比、检查项目等数据进行分析对比，实时掌控医保支出的进度、人均费用的变化趋势，结合医保数据对医共体各成员单位的绩效进行评估。根据历史数据预测未来医保费用和需求的变化趋势，掌握各医共体成员单位资金使用情况，将分析结果应用于优化医疗服务流程、控制医疗成本、提升医疗质量等方面，指导医共体内各成员单位规范诊疗行为。第三方医保资金监管公司通过开展线上不合理费用事前、事中管控——线上DRGs智能审核监管——线下人工审核等服务，每季度通过大数据分析对医保异常数据进行反馈，医共体成员单位根据反馈及时开展自查整改，有效控制医保费用支出，2024年基本实现了“收支平衡、略有结余”的目标。通过持续加强监管，2025年1至6月，资金运行平稳，有效控制在全年预算支出的进度范围内。

群众排队进行医保减免缴费

以基金安全为目标，多举措降低医疗成本。建立定期通报制度，县医保局按月向医共体通报医保资金运行情况，让医共体各成员单位随时掌握资金使用情况，及时查找自身差距和问题。成立医共体采购管理中心，制定县乡村统一药品、耗材使用目录，以医共体为单位开展451种中药饮片、1184种医用耗材统一采购，药品、耗材采购资金与去年同期相比下降15%，降低了患者就医的费用支出，减轻了群众的医疗负担。建成肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务“五大中心”和县域首个医共体医疗美容中心、口腔诊疗中心，推进医学影像、心电诊断、消毒供应、远程医疗（会诊）、医学检验等资源共享“五大中心”建设，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新模式，推进检查、检验结果互认，极大节约了医保资金支出。目前，提供双向转诊服务2572人次、检验检查服务7528人次，患者平均住院时间减少0.7天。