元谋县实行医保基金打包付费改革 全面推动紧密型县域医共体高质量发展

自2024年以来，元谋县深入贯彻落实国家、省、州深化医保支付方式改革部署，以医保基金打包支付为抓手，创新构建“总额预付、结余留用、超支自付”机制，实现县域医共体控费增效与服务升级“双突破”。全年医保基金支出同比增幅控制在3%以内，县内公立医疗机构住院次均费用下降8.77%，患者满意度提升至96.2%，初步形成“群众得实惠、医院能发展、基金可持续”的良性循环。

构建三位一体管理机制，激活改革内生动力。总额预算精准化。建立“总额预算、分期拨付、及时结算、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，核定医共体年度医保基金打包支付总额，由县医共体总医院统筹分配至12家成员单位，建立“月度等额拨付+季度考核+年度清算”的动态拨付机制。资源配置集约化。建成县域“10+5”资源共享体系：设立影像诊断、病理检验等10个医技管理中心，集成医疗美容、口腔诊疗等5个专科中心，积极推进检查检验结果互认。推行“基层首诊-双向转诊”闭环管理。2025年1至6月完成转诊服务985人次，基层医疗机构接诊量占比提高至57%，县域就诊率达95.08%，县域内分级诊疗格局初步形成。

县医保局开展医保支付业务知识培训

实施四维控费策略，实现医疗成本系统性下降。建立基金运行动态监测机制。医保部门按月发布医共体医保资金运行监测情况，同步公开成员单位费用增长率、药耗占比等6项核心指标，通过预警机制，规范医疗行为。深化药品耗材集采改革。成立医共体采购联盟，实行“1+N”集采模式（1个县域目录+N个动态增补品规），完成2批次集中招标采购，涉及药品451种、耗材1184种，总体采购成本下降19.6%。深化支付方式改革。开展以DRG付费方式为主、按病种、按分段床日付费改革，规范诊疗行为，提高基金使用效率，2024年实行DRG付费11家医疗机构9家实现结余。推进资源下沉与能力提升工程。县级医院下派骨干医师到基层坐诊、带教，基层卫生院开展二级以上手术增加至60余种，有效节约医保基金的使用。

医保局对医保基金使用情况进行现场检查

强化多维度保障措施，筑牢改革安全底线。建立“三查联动”机制。成员单位自查整改问题21项，医保部门专项检查覆盖率达100%，并聘请第三方对重点医药机构开展专业检查，发现违规行为6起，追回违规资金14.26万元。建立跨部门协同机制：联合纪委监委、公安等部门开展打击欺诈骗保专项行动，有效遏制了“两定”机构的违法违规行为。推行阳光监管制度。聘请18名社会监督员参与基金使用评议，公开曝光违规机构23家，参保人2人，投诉处理满意率达96.2%。完善风险预警模型。设置基金穿底风险、服务质量下降等5类预警阈值，确保改革平稳推进。

未来，元谋县将继续以此次改革经验为基础，进一步优化医保基金管理，推动医疗服务供给侧改革，完善总额预算动态调整机制，推动优质医疗资源下沉，提升医保基金监管的精准性和效率，为深化医改、实现“健康中国”目标贡献元谋智慧。